의료사고 감정사례-23
임플란트 주위염에 의한 골수염 치료 후 감각저하 발생 사례
“설측 치조골 및 하치조신경관 상부로의 천공 확인”
◇치료과정
신청인(여/40대)은 #46, 47 임플란트 통증, 잇몸의 고름 발생 및 부종을 주호소로 피신청인 치과 병원 구강악안면외과 내원하여 임플란트 주위염 진단 및 골수염 의중 진단하에 치주소파술 및 약물(항생제, 소염제 등) 처방받음.
일주일 후 #46, 47 임플란트 치아 치주소파술, 미노클린 주입하였으며, 일주일 후부터 잇몸 사이에 뭔가 들어있는 느낌으로 치주소파술 시행 및 약물(항생제, 진통소염제 등) 처방받음.
이후 #46, 47 임플란트 뒤쪽의 묵직함을 지속적으로 호소하여 치주과로 전과된 후 만성치주염 및 임플란트 주위염 진단받고 #47 임플란트 치아 스케일링, 소독과 국소약물요법 시행하고, 골수염 진단하 #46, 47 보철물 제거하였음.
#47 치아 소독 및 국소약물요법과 함께 약물(진통소염제 등) 치료 후 임플란트 제거 수술 시행하였으나, 수술부위 감각 없음. 뻣뻣한 감, 수술 전과 같은 묵직함 있음을 지속적으로 호소하여 #47 소독 및 국소약물요법과 함께 약물(진통소염제 등) 처방받음.
마취가 안 풀린 느낌이 점점 커지는 증상으로 A치과병원 구강악안면외과 내원하여 우측 협측 볼 지각이상, #47 임플란트 제거 후 지연된 치유상태 소견하에 #47 치아 손실, 치조골 소실상태 확인 함. 2주 후 감각저하 진단 및 감각장애, 만성골수염 등 의증 진단받고, 10일 후 MRI 결과상 우측 하악골 각과 대구치의 치조골 주변 염증 소견, 골수염과 같은 소견 없다함. 이후 혀의 신경은 정상이고, 감각 저하있으나 감각 장애 소견은 없으며, 축삭절단(axonotmesis) 진단받음.
현재 신청인은 해당병원의 수술 및 염증상태 악화 등으로 인하여 얼굴 안면 비대칭 발생되었다고 주장하고 있으며. 감각저하 관련하여 A치과병원에서 치료중임.
◇당사자 주장
신청인 : 진료기간 중 통증 및 임플란트 뒤쪽의 묵직함 등 동일 증상을 지속적으로 인해 임플란트 제거 수술하게 되었으며, 그 과정에서 신경을 건드려 마비 증상도 발생함. 수술 전 진단 및 수술 시 마비 기능성에 대한 설명도 들은 바 없음.
피신청인 : 내원 당시 임플란트 주위염 진단하 외과적 치료가 필요한 상태가 아니었기에, 항생제 치료를 통한 경과관찰 해오다 방사선 사진을 통한 골수염 진단 후 임플란트 보철물 제거 및 임플란트 제거 수술 시행하였으며, 제거 과정에서 신경다발을 직접 손상시킨 바 없음.
수술 중 임플란트 주위골이 광범위하게 괴사되어 신경관까지 부골화 된 것이 관찰되었기에 신경 마비 가능성을 설명하였고, 수술 후에 다시 한 번 설명하였음.
◇감정의견
가. 과실유무
1) 진단 및 치료의 적절성 : 구강악안면외과 초진 시 #47 임플란트 부위의 잇몸이 붓고 고름이 나며 통증을 주소로 내원하여 촬영한 파노라마 및 구내 방사선 사진은 전반적으로 잔존치아에 치은연하 치석이 많고, #47 임플란트 식립 당시 불투과성 골이식재를 시용한 것으로 추정되며, #47 임플란트의 근원심에 산재한 방사선 불투과상의 골이식재의 존재 때문에 어느 부위까지 감염 혹은 염증이 확산되어 있는지 확인하기 어렵지만, #47 임플란트 주변에 염증이 존재하는 양상으로 임플란트 주위염으로 판단됨. 임플란트 주위에 염증 발생 시 필요한 치료는 비침습적인 방법인 비수술적 접근을 통한 소파술과 국소적 및 전신적 항생제 투여가 적절한 조치로 판단됨. 추후 치료의 경과를 확인하고 염증이 진정 되지 않고 지속적인 골파괴가 진행되면 수술적 접근법을 사용하는 것이 필요할 것으로 판단됨. 파노라마상에서 임플란트 주변의 염증은 골수염으로 하악골의 하방으로 진행되는 양상을 보이는 바, 피신청인 치과병원의 염증조직의 소파, 부골제거, 임플란트 제거를 시행한 점은 적절한 진단에 의한 치료로 판단됨.
임플란트 주위염은 주변 치조골까지 감염된 상태로 정의하며, 임플란트 주위염의 증상은 임플란트 주위의 발적, 화농과 탐침의 깊이 증가와 주위 지지골의 상실이 동반되는 경우가 많음.
임플란트 주위염의 진단은 시진, 촉진, 탐침 시 출혈, 방사선 사진을 바탕으로 진단하며, 일반적인 치료방법은 비침습적인 방법과 수술적인 방법이 있음. 치료방법의 선택은 우선적으로 비침습적인 방법 시행 후 염증과 증상의 경과 관찰을 통해 증상의 변화가 없거나, 염증이 진행되는 양상을 보일 경우, 수술적인 방법을 고려할 수 있음.
본 건의 경우와 같이 방사선 사진상 임플란트 주변의 부골의 형성이 확실하지 않은 경우, 비침습적인 방법을 우선 선택할 수 있다고 판단됨.
A치과병원 구강악안면외과의 파노라마 및 구내 방사선 사진은 피신청인 치과병원의 파노라마 및 구내 방사선 사진과 비교해서 크게 다르지 않고, A치과병원에서 촬영된 CT, MRI는 #47 임플란트 발치된 주변에 광범위한 괴사성 골소실과 염증소견이 관찰되며, 골소실 부위는 설측 치조골 및 하치조신경관 상부로의 천공이 확인됨.
소수 의견 : 피신청인 치과병원이 상급의료기관임을 고려하면 보다 엄격한 진단에 기초한 치료계획의 수립이 필요하였을 것으로 사료됨. 또한 골수염이 의심스러운 상태로 진단되었고 항생제 투약에도 불구하고 증상의 악화를 호소하였다면 외과에서 보다 적극적인 검사를 통한 진단과 외과적 처치가 필요하였을 것으로 사료됨.
치주과에서 촬영한 치근단 사진상 치조골의 광범위한 소실이 초진 시와 비교하였을 때 빠르게 진행된 점을 확인하였다면 보철물 제거 후 관찰보다는 외과적 제거 및 소파 처치가 계획될 필요가 있었을 것으로 사료됨.
2) 수술 시행 및 설명의 적절성 : 방사선 사진을 비교하여 보면 #47 임플란트의 후하방으로 골파괴가 상당히 진행되어 하치조신경 상부에까지 근접한 양상을 보이고 있음. 향후 염증의 하악골 하방으로의 진행을 막고 증상 개선을 위해 염증제거, 부골제거, 임플란트 제거 수술 계획 하에 이를 시행한 점은 적절했던 것으로 사료 되며, 첨부된 임상사진을 참조할 때 수술 과정도 적절하게 진행된 것으로 판단됨.
다만 임플란트 제거 수술 등이 조금 더 빨리 이루어졌으면 하는 아쉬움이 있으나, 구강악안면외과에서 초진 시 촬영한 방사선사진상 임플란트 주위염이 관찰된 상태에서 임플란트 제거와 주위 염증조직 소파를 시행했더라도 간접적인 수술적 외상으로 하치조신경의 손상 가능성은 있었을 것으로 판단됨. 또한 당시 수술을 시행하지 않았다고 하더라도 염증이 신경 쪽으로 진행되어 하치조신경의 감각이상은 불가피하게 발생하였을 것으로 사료됨.
더하여 의무기록상 수술 전 치아상태, 수술방법 및 예후와 관련된 설명의 기록이 없는 점을 미루어 보아 설명의 의무를 다소 소홀히 한 점이 인정됨.
나. 인과관계
신청인의 하악 우측부위 감각저하 중상의 원인은 임플란트 주위염에 의한 골수염의 진행으로 골수염이 하치조신경관까지 전파된 것으로 판단되며, 염증조직 제거, 부골제거 및 임플란트 제거 시의 간접적인 수술적 외상이 원인으로 추정되나, 이는 염증의 전파로 인한 골수염의 추가적인 전파를 막기 위해 필요한 불가피한 처치로 사료됨.
◇감정요점 및 예방 TIP
#47 임플란트 주위염의 치료과정에서 발생한 감각저하와 관련된 것으로. 해당 치아의 임플란트 주위염 치료과정에서 피 신청인 병원의 과실이 있었는지와 염증의 진행 상태를 고려했을 때에 수술을 위한 전과의 필요성이 있었는지를 판단하는 것이 감정의 쟁점임. #47 임플란트 주위염은 항생제 투여 등 비침습적인 치료에도 불구하고 하방으로 진행되는 양상을 보여, 추가적인 염증의 진행 및 통증과 같은 증상을 치료하기 위해 해당 임플란트의 제거와 부골제거를 시행한 것으로 판단됨. 치료과정에서 발생된 감각저하의 원인은 임플란트 주위염으로 인한 골수염의 하악골 하방으로의 진행을 막기 위한 과정에서 발생한 불가피한 것으로 피신청인 치과병원의 과실이 없는 것으로 판단됨. 피신청인병원이 상급의료기관이고, 해당 임플란트 주위염이 치주과 전문의에 의해서 충분히 치료될 수 있는 진료의 범위로 전과의 지연에 의한 진료 지연은 없었던 것으로 판단됨.
임플란트 제거 수술 등이 조금 더 빨리 이루어졌으면 히는 아쉬움이 있으나, 구강악안면외과에서 초진 시 촬영한 방사선 사진상 임플란트 주위염이 관찰된 상태에서 임플란트 제거와 주위 염증조직 소파를 시행했더라도 간접적인 수술적 외상으로 하치조신경의 손상 가능성은 예방하기 어려웠을 것으로 판단됨. 단, 해당 증상에 대한 수술 전 임플란트와 염증의 상태, 수술방법 및 예후와 관련된 내용을 충분히 설명하였다면, 불가피한 감각저하와 같은 분쟁은 예방할 수 있었을 것으로 사료됨.
<한국의료분쟁조정중재원 제공>
의료사고 감정사례-23
임플란트 주위염에 의한 골수염 치료 후 감각저하 발생 사례
“설측 치조골 및 하치조신경관 상부로의 천공 확인”
◇치료과정
신청인(여/40대)은 #46, 47 임플란트 통증, 잇몸의 고름 발생 및 부종을 주호소로 피신청인 치과 병원 구강악안면외과 내원하여 임플란트 주위염 진단 및 골수염 의중 진단하에 치주소파술 및 약물(항생제, 소염제 등) 처방받음.
일주일 후 #46, 47 임플란트 치아 치주소파술, 미노클린 주입하였으며, 일주일 후부터 잇몸 사이에 뭔가 들어있는 느낌으로 치주소파술 시행 및 약물(항생제, 진통소염제 등) 처방받음.
이후 #46, 47 임플란트 뒤쪽의 묵직함을 지속적으로 호소하여 치주과로 전과된 후 만성치주염 및 임플란트 주위염 진단받고 #47 임플란트 치아 스케일링, 소독과 국소약물요법 시행하고, 골수염 진단하 #46, 47 보철물 제거하였음.
#47 치아 소독 및 국소약물요법과 함께 약물(진통소염제 등) 치료 후 임플란트 제거 수술 시행하였으나, 수술부위 감각 없음. 뻣뻣한 감, 수술 전과 같은 묵직함 있음을 지속적으로 호소하여 #47 소독 및 국소약물요법과 함께 약물(진통소염제 등) 처방받음.
마취가 안 풀린 느낌이 점점 커지는 증상으로 A치과병원 구강악안면외과 내원하여 우측 협측 볼 지각이상, #47 임플란트 제거 후 지연된 치유상태 소견하에 #47 치아 손실, 치조골 소실상태 확인 함. 2주 후 감각저하 진단 및 감각장애, 만성골수염 등 의증 진단받고, 10일 후 MRI 결과상 우측 하악골 각과 대구치의 치조골 주변 염증 소견, 골수염과 같은 소견 없다함. 이후 혀의 신경은 정상이고, 감각 저하있으나 감각 장애 소견은 없으며, 축삭절단(axonotmesis) 진단받음.
현재 신청인은 해당병원의 수술 및 염증상태 악화 등으로 인하여 얼굴 안면 비대칭 발생되었다고 주장하고 있으며. 감각저하 관련하여 A치과병원에서 치료중임.
◇당사자 주장
신청인 : 진료기간 중 통증 및 임플란트 뒤쪽의 묵직함 등 동일 증상을 지속적으로 인해 임플란트 제거 수술하게 되었으며, 그 과정에서 신경을 건드려 마비 증상도 발생함. 수술 전 진단 및 수술 시 마비 기능성에 대한 설명도 들은 바 없음.
피신청인 : 내원 당시 임플란트 주위염 진단하 외과적 치료가 필요한 상태가 아니었기에, 항생제 치료를 통한 경과관찰 해오다 방사선 사진을 통한 골수염 진단 후 임플란트 보철물 제거 및 임플란트 제거 수술 시행하였으며, 제거 과정에서 신경다발을 직접 손상시킨 바 없음.
수술 중 임플란트 주위골이 광범위하게 괴사되어 신경관까지 부골화 된 것이 관찰되었기에 신경 마비 가능성을 설명하였고, 수술 후에 다시 한 번 설명하였음.
◇감정의견
가. 과실유무
1) 진단 및 치료의 적절성 : 구강악안면외과 초진 시 #47 임플란트 부위의 잇몸이 붓고 고름이 나며 통증을 주소로 내원하여 촬영한 파노라마 및 구내 방사선 사진은 전반적으로 잔존치아에 치은연하 치석이 많고, #47 임플란트 식립 당시 불투과성 골이식재를 시용한 것으로 추정되며, #47 임플란트의 근원심에 산재한 방사선 불투과상의 골이식재의 존재 때문에 어느 부위까지 감염 혹은 염증이 확산되어 있는지 확인하기 어렵지만, #47 임플란트 주변에 염증이 존재하는 양상으로 임플란트 주위염으로 판단됨. 임플란트 주위에 염증 발생 시 필요한 치료는 비침습적인 방법인 비수술적 접근을 통한 소파술과 국소적 및 전신적 항생제 투여가 적절한 조치로 판단됨. 추후 치료의 경과를 확인하고 염증이 진정 되지 않고 지속적인 골파괴가 진행되면 수술적 접근법을 사용하는 것이 필요할 것으로 판단됨. 파노라마상에서 임플란트 주변의 염증은 골수염으로 하악골의 하방으로 진행되는 양상을 보이는 바, 피신청인 치과병원의 염증조직의 소파, 부골제거, 임플란트 제거를 시행한 점은 적절한 진단에 의한 치료로 판단됨.
임플란트 주위염은 주변 치조골까지 감염된 상태로 정의하며, 임플란트 주위염의 증상은 임플란트 주위의 발적, 화농과 탐침의 깊이 증가와 주위 지지골의 상실이 동반되는 경우가 많음.
임플란트 주위염의 진단은 시진, 촉진, 탐침 시 출혈, 방사선 사진을 바탕으로 진단하며, 일반적인 치료방법은 비침습적인 방법과 수술적인 방법이 있음. 치료방법의 선택은 우선적으로 비침습적인 방법 시행 후 염증과 증상의 경과 관찰을 통해 증상의 변화가 없거나, 염증이 진행되는 양상을 보일 경우, 수술적인 방법을 고려할 수 있음.
본 건의 경우와 같이 방사선 사진상 임플란트 주변의 부골의 형성이 확실하지 않은 경우, 비침습적인 방법을 우선 선택할 수 있다고 판단됨.
A치과병원 구강악안면외과의 파노라마 및 구내 방사선 사진은 피신청인 치과병원의 파노라마 및 구내 방사선 사진과 비교해서 크게 다르지 않고, A치과병원에서 촬영된 CT, MRI는 #47 임플란트 발치된 주변에 광범위한 괴사성 골소실과 염증소견이 관찰되며, 골소실 부위는 설측 치조골 및 하치조신경관 상부로의 천공이 확인됨.
소수 의견 : 피신청인 치과병원이 상급의료기관임을 고려하면 보다 엄격한 진단에 기초한 치료계획의 수립이 필요하였을 것으로 사료됨. 또한 골수염이 의심스러운 상태로 진단되었고 항생제 투약에도 불구하고 증상의 악화를 호소하였다면 외과에서 보다 적극적인 검사를 통한 진단과 외과적 처치가 필요하였을 것으로 사료됨.
치주과에서 촬영한 치근단 사진상 치조골의 광범위한 소실이 초진 시와 비교하였을 때 빠르게 진행된 점을 확인하였다면 보철물 제거 후 관찰보다는 외과적 제거 및 소파 처치가 계획될 필요가 있었을 것으로 사료됨.
2) 수술 시행 및 설명의 적절성 : 방사선 사진을 비교하여 보면 #47 임플란트의 후하방으로 골파괴가 상당히 진행되어 하치조신경 상부에까지 근접한 양상을 보이고 있음. 향후 염증의 하악골 하방으로의 진행을 막고 증상 개선을 위해 염증제거, 부골제거, 임플란트 제거 수술 계획 하에 이를 시행한 점은 적절했던 것으로 사료 되며, 첨부된 임상사진을 참조할 때 수술 과정도 적절하게 진행된 것으로 판단됨.
다만 임플란트 제거 수술 등이 조금 더 빨리 이루어졌으면 하는 아쉬움이 있으나, 구강악안면외과에서 초진 시 촬영한 방사선사진상 임플란트 주위염이 관찰된 상태에서 임플란트 제거와 주위 염증조직 소파를 시행했더라도 간접적인 수술적 외상으로 하치조신경의 손상 가능성은 있었을 것으로 판단됨. 또한 당시 수술을 시행하지 않았다고 하더라도 염증이 신경 쪽으로 진행되어 하치조신경의 감각이상은 불가피하게 발생하였을 것으로 사료됨.
더하여 의무기록상 수술 전 치아상태, 수술방법 및 예후와 관련된 설명의 기록이 없는 점을 미루어 보아 설명의 의무를 다소 소홀히 한 점이 인정됨.
나. 인과관계
신청인의 하악 우측부위 감각저하 중상의 원인은 임플란트 주위염에 의한 골수염의 진행으로 골수염이 하치조신경관까지 전파된 것으로 판단되며, 염증조직 제거, 부골제거 및 임플란트 제거 시의 간접적인 수술적 외상이 원인으로 추정되나, 이는 염증의 전파로 인한 골수염의 추가적인 전파를 막기 위해 필요한 불가피한 처치로 사료됨.
◇감정요점 및 예방 TIP
#47 임플란트 주위염의 치료과정에서 발생한 감각저하와 관련된 것으로. 해당 치아의 임플란트 주위염 치료과정에서 피 신청인 병원의 과실이 있었는지와 염증의 진행 상태를 고려했을 때에 수술을 위한 전과의 필요성이 있었는지를 판단하는 것이 감정의 쟁점임. #47 임플란트 주위염은 항생제 투여 등 비침습적인 치료에도 불구하고 하방으로 진행되는 양상을 보여, 추가적인 염증의 진행 및 통증과 같은 증상을 치료하기 위해 해당 임플란트의 제거와 부골제거를 시행한 것으로 판단됨. 치료과정에서 발생된 감각저하의 원인은 임플란트 주위염으로 인한 골수염의 하악골 하방으로의 진행을 막기 위한 과정에서 발생한 불가피한 것으로 피신청인 치과병원의 과실이 없는 것으로 판단됨. 피신청인병원이 상급의료기관이고, 해당 임플란트 주위염이 치주과 전문의에 의해서 충분히 치료될 수 있는 진료의 범위로 전과의 지연에 의한 진료 지연은 없었던 것으로 판단됨.
임플란트 제거 수술 등이 조금 더 빨리 이루어졌으면 히는 아쉬움이 있으나, 구강악안면외과에서 초진 시 촬영한 방사선 사진상 임플란트 주위염이 관찰된 상태에서 임플란트 제거와 주위 염증조직 소파를 시행했더라도 간접적인 수술적 외상으로 하치조신경의 손상 가능성은 예방하기 어려웠을 것으로 판단됨. 단, 해당 증상에 대한 수술 전 임플란트와 염증의 상태, 수술방법 및 예후와 관련된 내용을 충분히 설명하였다면, 불가피한 감각저하와 같은 분쟁은 예방할 수 있었을 것으로 사료됨.
<한국의료분쟁조정중재원 제공>