“라미네이트·심미 교정은 실손 보상 어렵다”…치과 치료, ‘급여·비급여’부터 확인해야
2009년 10월 이후 표준화 실손, 건강보험 적용 급여 본인부담금은 보상 가능성…비급여는 약관 확인 필요
치과 치료를 받은 뒤 실손의료보험 보험금을 청구할 때는 치료비가 얼마인지보다 해당 진료가 건강보험이 적용되는 ‘급여’인지, ‘비급여’인지 확인하는 것이 중요하다.
2009년 10월 이후 표준화된 실손의료보험은 치과 진료의 경우에도 약관상 보장 대상에 해당한다면 건강보험이 적용되는 급여 진료의 본인부담금에 대해 보험금을 받을 수 있다. 반면 비급여 진료는 보장 대상에서 제외되는 경우가 많아 주의가 필요하다.
대표적인 사례가 라미네이트와 심미 목적의 치아교정이다.
라미네이트는 치아의 모양이나 색상 등을 개선하기 위한 심미적 목적의 치료로 시행되는 경우가 많아 일반적인 실손의료보험에서 보상받기 어렵다. 단순히 치아 배열이나 외관을 개선하기 위한 심미 목적의 교정 역시 마찬가지다.
■ 비급여 골이식도 보상 여부 꼼꼼히 따져야
임플란트 치료 과정에서 시행되는 골이식술(뼈이식)도 주의해야 할 항목이다.
비급여로 시행된 골이식술은 일반적인 실손의료보험에서 보상받기 어려운 경우가 많다. 특히 임플란트와 관련된 여러 진료가 한꺼번에 이뤄지는 경우에는 치료비 전체가 아닌 각 진료 항목별로 급여·비급여 여부를 구분해 확인해야 한다.
예를 들어 신경치료 과정에서 발생한 급여 본인부담금은 실손 보상 대상이 될 수 있지만, 이후 시행한 비급여 크라운이나 보철치료 비용까지 자동으로 보상되는 것은 아니다.
■ “치과 치료라고 모두 제외되는 것은 아니다”
치과 진료에 대한 실손보험의 보장 여부를 두고 ‘치과 치료는 실손에서 보상받을 수 없다’고 알고 있는 경우가 있지만, 이는 정확한 표현이 아니다.
2009년 10월 이후 표준화 실손의 경우 약관상 보장 대상에 해당하는 급여 진료의 본인부담금은 보상 대상이 될 수 있다.
다만 가입한 보험의 세대와 가입 시기, 구체적인 약관에 따라 보장 범위와 자기부담금이 달라질 수 있다. 특히 2009년 10월 이전 가입한 일부 1세대 실손보험은 치과질환 자체를 면책하는 약관이 있을 수 있어 별도의 확인이 필요하다.
■ 보험금 청구 전 ‘진료비 세부내역서’ 확인해야
치과 치료비를 실손보험에 청구할 때는 진료비 계산서·영수증뿐 아니라 진료비 세부내역서를 함께 확인하는 것이 좋다.
세부내역서에는 급여와 비급여 진료가 구분돼 있어 어떤 항목이 보험금 청구 대상이 될 수 있는지 판단하는 데 도움이 된다.
보험업계 관계자는 “실손보험은 가입 시기와 상품별 약관에 따라 보장 내용이 다르기 때문에 단순히 급여·비급여만으로 보험금 지급 여부를 단정해서는 안 된다”며 “치과 치료를 받기 전이나 보험금을 청구하기 전에 본인의 약관과 진료비 세부내역을 함께 확인하는 것이 중요하다”고 설명했다.
결국 치과 실손보험의 핵심은 ‘치과 치료인지 여부’가 아니라 해당 치료가 약관상 보장되는 의료행위인지, 건강보험 급여에 해당하는지 여부다.
라미네이트, 심미 목적의 치아교정, 비급여 골이식 등은 일반적으로 실손 보상이 어렵지만, 같은 치과 진료에서도 급여와 비급여 항목이 함께 발생할 수 있는 만큼 치료 항목별로 보장 여부를 확인하는 것이 가장 정확하다.
“라미네이트·심미 교정은 실손 보상 어렵다”…치과 치료, ‘급여·비급여’부터 확인해야
2009년 10월 이후 표준화 실손, 건강보험 적용 급여 본인부담금은 보상 가능성…비급여는 약관 확인 필요
치과 치료를 받은 뒤 실손의료보험 보험금을 청구할 때는 치료비가 얼마인지보다 해당 진료가 건강보험이 적용되는 ‘급여’인지, ‘비급여’인지 확인하는 것이 중요하다.
2009년 10월 이후 표준화된 실손의료보험은 치과 진료의 경우에도 약관상 보장 대상에 해당한다면 건강보험이 적용되는 급여 진료의 본인부담금에 대해 보험금을 받을 수 있다. 반면 비급여 진료는 보장 대상에서 제외되는 경우가 많아 주의가 필요하다.
대표적인 사례가 라미네이트와 심미 목적의 치아교정이다.
라미네이트는 치아의 모양이나 색상 등을 개선하기 위한 심미적 목적의 치료로 시행되는 경우가 많아 일반적인 실손의료보험에서 보상받기 어렵다. 단순히 치아 배열이나 외관을 개선하기 위한 심미 목적의 교정 역시 마찬가지다.
■ 비급여 골이식도 보상 여부 꼼꼼히 따져야
임플란트 치료 과정에서 시행되는 골이식술(뼈이식)도 주의해야 할 항목이다.
비급여로 시행된 골이식술은 일반적인 실손의료보험에서 보상받기 어려운 경우가 많다. 특히 임플란트와 관련된 여러 진료가 한꺼번에 이뤄지는 경우에는 치료비 전체가 아닌 각 진료 항목별로 급여·비급여 여부를 구분해 확인해야 한다.
예를 들어 신경치료 과정에서 발생한 급여 본인부담금은 실손 보상 대상이 될 수 있지만, 이후 시행한 비급여 크라운이나 보철치료 비용까지 자동으로 보상되는 것은 아니다.
■ “치과 치료라고 모두 제외되는 것은 아니다”
치과 진료에 대한 실손보험의 보장 여부를 두고 ‘치과 치료는 실손에서 보상받을 수 없다’고 알고 있는 경우가 있지만, 이는 정확한 표현이 아니다.
2009년 10월 이후 표준화 실손의 경우 약관상 보장 대상에 해당하는 급여 진료의 본인부담금은 보상 대상이 될 수 있다.
다만 가입한 보험의 세대와 가입 시기, 구체적인 약관에 따라 보장 범위와 자기부담금이 달라질 수 있다. 특히 2009년 10월 이전 가입한 일부 1세대 실손보험은 치과질환 자체를 면책하는 약관이 있을 수 있어 별도의 확인이 필요하다.
■ 보험금 청구 전 ‘진료비 세부내역서’ 확인해야
치과 치료비를 실손보험에 청구할 때는 진료비 계산서·영수증뿐 아니라 진료비 세부내역서를 함께 확인하는 것이 좋다.
세부내역서에는 급여와 비급여 진료가 구분돼 있어 어떤 항목이 보험금 청구 대상이 될 수 있는지 판단하는 데 도움이 된다.
보험업계 관계자는 “실손보험은 가입 시기와 상품별 약관에 따라 보장 내용이 다르기 때문에 단순히 급여·비급여만으로 보험금 지급 여부를 단정해서는 안 된다”며 “치과 치료를 받기 전이나 보험금을 청구하기 전에 본인의 약관과 진료비 세부내역을 함께 확인하는 것이 중요하다”고 설명했다.
결국 치과 실손보험의 핵심은 ‘치과 치료인지 여부’가 아니라 해당 치료가 약관상 보장되는 의료행위인지, 건강보험 급여에 해당하는지 여부다.
라미네이트, 심미 목적의 치아교정, 비급여 골이식 등은 일반적으로 실손 보상이 어렵지만, 같은 치과 진료에서도 급여와 비급여 항목이 함께 발생할 수 있는 만큼 치료 항목별로 보장 여부를 확인하는 것이 가장 정확하다.