보건복지부가 가짜 진료나 가짜 환자 등 건강보험 재정 누수를 막기 위해 그간 잠시 유예되었던 '건강보험 거짓청구 기획조사'를 올해 하반기(8월 본격 착수)부터 전격 재개할 것으로 보인다.
이번 조사는 단순한 착오 청구를 넘어, 의도적인 가짜 진료비 청구 행위를 뿌리 뽑겠다는 강력한 의지가 반영되어 있어 개원가의 각별한 주의가 필요하다. 치과 의원에서 반드시 파악해야 할 주요 점검 대상과 세부 대응 지침을 정리했다. 【덴탈프레스=박종운기자】
■ 치과 분야 주요 집중점검 대상
보건당국이 밝힌 거짓청구 유관 항목 중 치과 개원가에서 가장 빈번하게 발생하거나 적발 가능성이 높은 핵심 유형은 다음과 같다.
* 비급여 진료 후 요양급여 이중청구: 임플란트, 비급여 레진, 보철, 치아 미백 등 비급여 대상 진료를 진행하여 환자에게 비급여 비용을 전액 수납했음에도, 진찰료나 처치료(치석제거, 치근활택술 등) 명목으로 건강보험 급여를 중복 청구하는 행위.
* 실제 내원일수 증일 및 허위 청구: 환자가 실제 내원하지 않은 날짜에 진료를 한 것처럼 가짜로 입력하거나, 주 1회 내원한 환자를 2~3회 내원한 것처럼 꾸며 진찰료와 처치료를 부풀리는 형태.
* 미실시 행위 및 치료재료 허위 청구: 실제로는 실시하지 않은 파노라마 촬영, 구강내 소수술, 상악동거상술(급여 적용 분) 등을 청구하거나, 사용하지 않은 고가의 치료재료(치주조직재생유도재 등) 및 약제를 청구서에 포함하는 행위.
* 의료 인력 허위 신고 및 무자격자 진료: 실제 근무하지 않는 치과의사나 치과위생사를 상근 인력으로 허위 신고하여 가산을 받거나, 면허가 없는 인력이 방사선 촬영 및 치석제거 등 면허 범위 외 행위를 하고 급여를 청구하는 경우.
■ 원내 세부 대응 및 리스크 관리 지침
기획조사는 데이터 분석 시스템(부당청구 감지 시스템)을 통해 혐의 의심 기관을 정밀 타기팅하여 나오기 때문에, 평소 원내 청구 프로세스를 투명하고 철저하게 관리하는 것만이 유일한 대비책이다.
◇ 1. '전자차트-수납노트-청구 데이터' 3중 교차 검증
거짓청구 오인의 가장 큰 원인은 미비한 차팅과 청구 직원의 소통 오류입니다.
* 환자가 내원한 날짜의 예약 장부(접수실 리스트)와 실제 전자차트의 기록, 그리고 심평원 청구 데이터의 날짜가 단 하루도 어긋나지 않도록 매월 정기적인 크로스 체크를 수행해야 한다.
* 진료 행위가 행해진 구체적인 치식(Tooth Number)과 처치 내용이 차트에 완벽하게 명시되어 있는지 확인하라.
◇ 2. 비급여 진료 당일의 '급여 청구' 분리 필터링
* 임플란트나 보철치료 등 비급여 진료를 위해 내원한 날, 동반된 처치 중 급여 청구가 가능한 항목(예: 동반된 치주치료나 진찰료)이 적법한지 청구 전 재확인해야 한다.
* 단순히 비급여 상담만 진행했거나 비급여 처치만 이루어진 날에 관행적으로 진찰료를 건강보험으로 청구하는 실수가 나오지 않도록 청구 소프트웨어의 내역을 필터링 점검하라.
◇ 3. 상근 인력 및 면허 범위 관리 철저
* 이직, 퇴사 등 인력 변동 발생 시 건강보험심사평가원에 신고된 내역과 실제 근무 형태(파트타임 전환 등)가 실시간으로 일치하는지 인사 기록을 재점검해야 한다.
* 스태프들의 업무 범위(치과위생사 대 간호조무사 등)를 명확히 구분하고, 차트상 처치자 기록이 적법하게 매칭되어 있는지 상시 모니터링이 필요하다.
■ 적발 시 행정처분 및 처벌 수위
이번 기획조사에서 거짓청구 확정 시 처벌 수위는 매우 엄격하다. 부당이득금 전액 환수는 물론이고, 최대 1년 이내의 요양기관 업무정지 또는 부당 금액의 최소 2배에서 최대 5배에 달하는 과징금이 부과된다. 의료법 및 건강보험법 위반 정도에 따라 치과의사 면허 자격정지 처분 및 해당 기관의 명단 공표 조치까지 이어질 수 있으므로, 원내 청구 문화의 선제적 리스크 관리가 그 어느 때보다 엄중한 시점이다.
보건복지부가 가짜 진료나 가짜 환자 등 건강보험 재정 누수를 막기 위해 그간 잠시 유예되었던 '건강보험 거짓청구 기획조사'를 올해 하반기(8월 본격 착수)부터 전격 재개할 것으로 보인다.
이번 조사는 단순한 착오 청구를 넘어, 의도적인 가짜 진료비 청구 행위를 뿌리 뽑겠다는 강력한 의지가 반영되어 있어 개원가의 각별한 주의가 필요하다. 치과 의원에서 반드시 파악해야 할 주요 점검 대상과 세부 대응 지침을 정리했다. 【덴탈프레스=박종운기자】
■ 치과 분야 주요 집중점검 대상
보건당국이 밝힌 거짓청구 유관 항목 중 치과 개원가에서 가장 빈번하게 발생하거나 적발 가능성이 높은 핵심 유형은 다음과 같다.
* 비급여 진료 후 요양급여 이중청구: 임플란트, 비급여 레진, 보철, 치아 미백 등 비급여 대상 진료를 진행하여 환자에게 비급여 비용을 전액 수납했음에도, 진찰료나 처치료(치석제거, 치근활택술 등) 명목으로 건강보험 급여를 중복 청구하는 행위.
* 실제 내원일수 증일 및 허위 청구: 환자가 실제 내원하지 않은 날짜에 진료를 한 것처럼 가짜로 입력하거나, 주 1회 내원한 환자를 2~3회 내원한 것처럼 꾸며 진찰료와 처치료를 부풀리는 형태.
* 미실시 행위 및 치료재료 허위 청구: 실제로는 실시하지 않은 파노라마 촬영, 구강내 소수술, 상악동거상술(급여 적용 분) 등을 청구하거나, 사용하지 않은 고가의 치료재료(치주조직재생유도재 등) 및 약제를 청구서에 포함하는 행위.
* 의료 인력 허위 신고 및 무자격자 진료: 실제 근무하지 않는 치과의사나 치과위생사를 상근 인력으로 허위 신고하여 가산을 받거나, 면허가 없는 인력이 방사선 촬영 및 치석제거 등 면허 범위 외 행위를 하고 급여를 청구하는 경우.
■ 원내 세부 대응 및 리스크 관리 지침
기획조사는 데이터 분석 시스템(부당청구 감지 시스템)을 통해 혐의 의심 기관을 정밀 타기팅하여 나오기 때문에, 평소 원내 청구 프로세스를 투명하고 철저하게 관리하는 것만이 유일한 대비책이다.
◇ 1. '전자차트-수납노트-청구 데이터' 3중 교차 검증
거짓청구 오인의 가장 큰 원인은 미비한 차팅과 청구 직원의 소통 오류입니다.
* 환자가 내원한 날짜의 예약 장부(접수실 리스트)와 실제 전자차트의 기록, 그리고 심평원 청구 데이터의 날짜가 단 하루도 어긋나지 않도록 매월 정기적인 크로스 체크를 수행해야 한다.
* 진료 행위가 행해진 구체적인 치식(Tooth Number)과 처치 내용이 차트에 완벽하게 명시되어 있는지 확인하라.
◇ 2. 비급여 진료 당일의 '급여 청구' 분리 필터링
* 임플란트나 보철치료 등 비급여 진료를 위해 내원한 날, 동반된 처치 중 급여 청구가 가능한 항목(예: 동반된 치주치료나 진찰료)이 적법한지 청구 전 재확인해야 한다.
* 단순히 비급여 상담만 진행했거나 비급여 처치만 이루어진 날에 관행적으로 진찰료를 건강보험으로 청구하는 실수가 나오지 않도록 청구 소프트웨어의 내역을 필터링 점검하라.
◇ 3. 상근 인력 및 면허 범위 관리 철저
* 이직, 퇴사 등 인력 변동 발생 시 건강보험심사평가원에 신고된 내역과 실제 근무 형태(파트타임 전환 등)가 실시간으로 일치하는지 인사 기록을 재점검해야 한다.
* 스태프들의 업무 범위(치과위생사 대 간호조무사 등)를 명확히 구분하고, 차트상 처치자 기록이 적법하게 매칭되어 있는지 상시 모니터링이 필요하다.
■ 적발 시 행정처분 및 처벌 수위
이번 기획조사에서 거짓청구 확정 시 처벌 수위는 매우 엄격하다. 부당이득금 전액 환수는 물론이고, 최대 1년 이내의 요양기관 업무정지 또는 부당 금액의 최소 2배에서 최대 5배에 달하는 과징금이 부과된다. 의료법 및 건강보험법 위반 정도에 따라 치과의사 면허 자격정지 처분 및 해당 기관의 명단 공표 조치까지 이어질 수 있으므로, 원내 청구 문화의 선제적 리스크 관리가 그 어느 때보다 엄중한 시점이다.